हालांकि, यह तनाव प्रतिक्रिया रिश्तेदार अधिवृक्क अपर्याप्तता वाले रोगियों के विकास में सुधार करने के लिए पर्याप्त नहीं हो सकती है। वर्म्स एट अल। उन्होंने गंभीर बीमारी के दौरान केवल कोर्टिकोट्रॉफिन स्तर के क्षणिक उन्नयन की सूचना दी, जबकि कोर्टिसोल का स्तर ऊंचा बना रहा। कोर्टिसोल और कॉर्टिकोट्रॉफिन के स्तर के बीच यह विरोधाभास अन्य तनाव स्थितियों में भी देखा गया है।
कॉर्टिसोल उत्पादन के वैकल्पिक सक्रियकर्ताओं के अलावा, जैसे कि प्रिनफ्लेमेटरी साइटोकिन्स, कॉर्टिकोट्रोफिन के दमन के साथ कोर्टिसोल में वृद्धि के लिए एक और स्पष्टीकरण कोर्टिसोल के निचले गिरावट हो सकता है।
कोर्टिसोल निकासी के मुख्य मार्ग जिगर हैं (ए-रिंग रिडक्टेस के माध्यम से ) और किडनी (11 के माध्यम से? -Hydroxysteroid dehydrogenase type 2 -एचएसडी 2], जो कोर्टिसोल को कोर्टिसोन में परिवर्तित करता है)। कोर्टिसोल के इस क्षरण की क्षतिपूर्ति कोर्टिसोन से उसके उत्थान द्वारा की जाती है, यकृत और वसा ऊतक में 11? -Hydroxysteroid dehydrogenase टाइप 1 (11? -HSD1) के माध्यम से। इन एंजाइमों का विनियमन जटिल है।
दूसरी ओर, गंभीर रूप से बीमार रोगियों में, पित्त अम्लों के उच्च स्तर में उन एंजाइमों की अभिव्यक्ति और गतिविधि पर शक्तिशाली दमनकारी शक्ति हो सकती है जो कोर्टिसोल को चयापचय करते हैं।
लेखकों ने कहा कि कोर्टिसोल चयापचय गंभीर बीमारी के दौरान कम हो जाता है, निरंतर हाइपरकोर्टिसोलमिया में योगदान देता है जो कोर्टिकोस्ट्रोफिन से नकारात्मक प्रतिक्रिया का पक्ष लेता है।
तरीकों
कोर्टिसोल को चयापचय करने वाले सबसे महत्वपूर्ण एंजाइमों का मूल्यांकन करने के लिए, एक गहन देखभाल इकाई (आईसीयू) में 158 रोगियों में उनके चयापचय के 5 पहलुओं का परीक्षण किया गया था, जिनकी तुलना 64 नियंत्रणों के साथ की गई थी:
क) कोर्टिकोस्ट्रोफिन और कोर्टिसोल के दैनिक स्तर;
बी) प्लाज्मा कोर्टिसोल क्लीयरेंस, चयापचय और उत्पादन के दौरान ड्यूटेरियम-लेबल स्टेरॉयड हार्मोन के जलसेक के रूप में;
ग) हाइड्रोकार्टिसोन की 100 मिलीग्राम की प्लाज्मा निकासी;
डी) मूत्र में कोर्टिसोल मेटाबोलाइट स्तर और
ई) दूत आरएनए (एमआरएनए) और यकृत और वसा ऊतक में प्रोटीन का स्तर।
परिणाम
यह पाया गया कि आईसीयू में भर्ती मरीजों में कोर्टिसोल का स्तर नियंत्रण से अधिक था, जबकि कोर्टिकोट्रॉफिन का स्तर कम था। रोगियों में, कोर्टिसोल उत्पादन 83% अधिक था, निकासी में कमी के साथ> 50% ट्रेसर के जलसेक के दौरान और 100 मिलीग्राम हाइड्रोकार्टिसोन के प्रशासन के बाद भी।
इन सभी कारकों ने नियंत्रण की तुलना में 3.5 के कारक से प्लाज्मा कोर्टिसोल के स्तर में वृद्धि का प्रतिनिधित्व किया। कोर्टिसोल क्लीयरेंस के साथ कॉर्टिसोल क्लोरीन की प्रतिक्रिया भी कम कॉर्टिसोल प्रतिक्रिया के साथ सहसंबद्ध थी। कोर्टिसोल चयापचय में कमी, यकृत और गुर्दे में कोर्टिसोल की एक कम निष्क्रियता के साथ जुड़ी हुई थी, जैसा कि मूत्र कोर्टिसोल, काइनेटिक ट्रैवर्स की मात्रा और यकृत बायोप्सी नमूनों के मूल्यांकन से स्पष्ट है।
टिप्पणियाँ
इस अध्ययन में, गंभीर रूप से बीमार रोगियों में कोर्टिसोल के स्तर को केवल नियंत्रण की तुलना में कोर्टिसोल उत्पादन में 83% वृद्धि के द्वारा आंशिक रूप से समझाया गया था। क्योंकि रोगी समूह में कॉर्टिकोट्रॉफ़िन का स्तर विरोधाभासी रूप से कम था, इसलिए हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-अधिवृक्क अक्ष पर निर्भर तंत्र का अस्तित्व संदिग्ध है। लेखकों ने सत्यापित किया कि कोर्टिसोल क्लीयरेंस के परिवर्तन ने हाइपरकोर्टिसोलमिया में योगदान दिया, एक प्रभाव यूटीआई के कार्यान्वयन से पहले 1950 के दशक में किए गए अध्ययनों में देखा गया था।
कोर्टिसोल निकासी में कमी को ए-रिंग रिडक्टेस और 11 के स्तर को दबाकर समझाया जा सकता है? -एचएसडी 2। अन्य परिस्थितियों में, जिसमें कोर्टिसोल चयापचय कम हो जाता है, जैसे जन्मजात 11? -एचएसडी 2 की कमी, हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-अधिवृक्क अक्ष से नकारात्मक प्रतिक्रिया कम स्तर के साथ कोर्टिसोल स्राव के नीचे प्रतिपूरक विनियमन में परिणाम करती है। कॉर्टिकोट्रॉफ़िन और एड्रेनोकोर्टिकल शोष के। यूटीआई में इलाज किए गए रोगियों में ऊंचा कोर्टिसोल का स्तर और उत्पादन कोर्टिसोल स्राव की स्थायी उत्तेजना की उपस्थिति को दर्शाता है।
कम कॉर्टिकोट्रॉफ़िन के स्तर की उपस्थिति में, एक स्पष्टीकरण कॉर्टिकोट्रॉफ़िन के प्रति संवेदनशीलता में वृद्धि हो सकती है। हालांकि, लेखकों का मानना है कि यह गंभीर बीमारी के दौरान असंभव लगता है, यह देखते हुए कि कोर्टिसोल की कोर्टिकोस्ट्रोफिन उत्तेजना के प्रति प्रतिक्रिया नहीं बढ़ी है। सबसे अधिक संभावना है, वे कहते हैं, इसमें अन्य पदार्थ भी शामिल हैं, जैसे कि न्यूरोपेप्टाइड्स, कैटेकोलामाइंस या साइटोकिन्स, विशेष रूप से क्योंकि साइटोकिन का स्तर बहुत अधिक था और सकारात्मक रूप से कोर्टिसोल उत्पादन के साथ सहसंबद्ध था।
साइटोकिन्स की भूमिका को इस बात से भी जाना जाता है कि केवल स्पष्ट सूजन वाले रोगियों में नियंत्रण से अधिक कोर्टिसोल का उत्पादन स्तर होता था, जबकि कोर्टिसोल निकासी को भड़काऊ स्थिति की परवाह किए बिना दबा दिया गया था। लेखकों का कहना है कि कम कोर्टिसोल निकासी के साथ रोगियों में, यह अभी भी जांच करने के लिए आवश्यक है कि एड्रेनोकोर्टिकल शोष कॉर्टिकोट्रॉफिन रिसेप्टर्स के सक्रियण में निरंतर कमी के साथ जुड़ा हुआ है या नहीं।
हालांकि, वे ध्यान दें, यह तंत्र लंबे समय तक गंभीर बीमारी के साथ सर्जिकल रोगियों में अधिवृक्क संवहनी अस्थिरता की उच्च घटना की व्याख्या करेगा, "जो हमारे अवलोकन द्वारा समर्थित है कि जो रोगी कम से कम कॉर्टिकोट्रोफिन उत्तेजना का जवाब देते हैं, उनके पास उत्पादन और था अन्य रोगियों की तुलना में एक समान बेसल कोर्टिसोल स्तर के बावजूद, कम कोर्टिसोल निकासी। "
यद्यपि प्रत्येक अलग अध्ययन यह इंगित करता है, कई दृष्टिकोणों के उपयोग के माध्यम से निष्कर्षों का अंकन निष्कर्ष निकालने में मदद करता है। गंभीर रूप से बीमार रोगियों में मूत्र के कोर्टिसोल उत्सर्जन को बढ़ाया गया था, लेकिन कोर्टिसोल उत्पादन में वृद्धि के बावजूद कोर्टिसोल मेटाबोलाइट का स्तर सामान्य या कम था; यह पैटर्न कुशिंग सिंड्रोम पैटर्न से काफी अलग है।
गंभीर रूप से बीमार रोगियों में, मूत्र कोर्टिसोल मेटाबोलाइट्स की मात्रा ए-रिंग रिडक्टेस की कम गतिविधि और कोर्टिसोल से कोर्टिसोन तक मार्ग के शुद्ध दमन को इंगित करता है। एमआरएनए और प्रोटीन के निम्न स्तर और लीवर बायोप्सी नमूनों में ए-रिंग रिडक्टेस की कम गतिविधि से इस व्याख्या की पुष्टि की गई थी।
लेखकों को अफसोस है कि उनके पास 11 - -एचएसडी 2 के स्तर को निर्धारित करने के लिए गुर्दे के नमूने नहीं थे, लेकिन गंभीर रूप से बीमार रोगियों में, स्थिर आइसोटोप के साथ अध्ययन ने कोर्टिसोन उत्पादन में परिवर्तन दिखाया, यह दर्शाता है कि 11 की गतिविधि? -एचएसडी 2 थी? नष्ट कर दिया।
दूसरी ओर, बायोप्सी नमूनों में 11 -HSD1 प्रोटीन और एंजाइम की गतिविधि, और विवो में कोर्टिसोल डी 3 की पीढ़ी में परिवर्तन नहीं किया गया था, इसलिए यह असंभव है कि परिवर्तित कोर्टिसोल उत्थान से कोर्टिसोन रोगियों में कुछ भूमिका का प्रतिनिधित्व करता है। "हालांकि सैद्धांतिक रूप से उन अंगों के हाइपोपरफ्यूज़न जो कोर्टिसोल को मेटाबोलाइज़ करते हैं, कोर्टिसोल की गिरावट को कम कर सकते हैं, " लेखक कहते हैं, "यह कारक हमारे निष्कर्षों की व्याख्या नहीं करता है।
इसके विपरीत, पित्त अम्ल प्रतिस्पर्धी अवरोधक और कोर्टिसोल चयापचय एंजाइमों के प्रतिलेखन के शमनकर्ता के रूप में जाने जाते हैं। कोलेस्टेसिस वाले रोगियों और जानवरों में ये अवलोकन पित्त एसिड द्वारा ग्लुकोकोर्तिकोइद चयापचय के निषेध की व्याख्या करते हैं।
ए-रिंग रिडक्टेस और परिसंचारी पित्त एसिड स्तरों की अभिव्यक्ति और गतिविधि के बीच नकारात्मक सहसंबंध इंगित करता है कि गंभीर रूप से बीमार रोगियों में पित्त एसिड के उच्च स्तर कोर्टिसोल चयापचय को कम कर सकते हैं, एक परिकल्पना जिसकी अभी तक पुष्टि नहीं की गई है अन्य जांच। "
अपने अध्ययन की सीमाओं के बीच, शोधकर्ताओं ने उल्लेख किया है:
सबसे पहले, यह एकल रोगी आबादी में सभी परिवर्तनों का दस्तावेजीकरण करने के लिए आदर्श हो सकता है जो कि संभव नहीं था, आंशिक रूप से नैतिक कारणों से। हालांकि, वे पुष्टि करते हैं, रोगियों के 5 समूहों की तुलना की गई और सभी अध्ययनों के परिणामों ने कोर्टिसोल गिरावट की कमी की उनकी परिकल्पना को पूरा किया।
दूसरा, बायोप्सी नमूने शव परीक्षा में प्राप्त किए गए थे, जो त्रुटियों का उत्पादन कर सकते थे। हालांकि, वे कहते हैं, कम कोर्टिसोल निकासी भी रोगियों में मनाया गया जो बच गए।
इन निष्कर्षों के नैदानिक परिणाम हैं।
"हमारा डेटा इंगित करता है कि कोर्टिकोस्ट्रोफिन उत्तेजना के लिए एक कम कोर्टिसोल प्रतिक्रिया जरूरी अधिवृक्क अपर्याप्तता को प्रतिबिंबित नहीं करती है।"
कोर्टिसोल गिरावट की कमी से उत्पन्न गंभीर बीमारी के दौरान हाइपरकोर्टिसोलमिया का अस्तित्व "तनाव प्रतिक्रिया के हमारे ज्ञान को संशोधित करता है।"
कोर्टिसोल की कम निष्क्रियता न केवल इसके परिसंचारी स्तर को बढ़ाने के लिए महत्वपूर्ण हो सकती है, बल्कि महत्वपूर्ण ऊतकों में कोर्टिसोल के स्तर और गतिविधि को बढ़ाने के लिए भी होती है जो निरोधात्मक एंजाइमों को व्यक्त करते हैं। लेकिन व्यवहार में, डेटा इंगित करता है कि हाइड्रोकार्टिसोन (200 मिलीग्राम / दिन) का "तनाव खुराक", जिसका उपयोग गंभीर रूप से बीमार रोगियों में कोर्टिसोल उत्पादन को बदलने के लिए किया जाता है, जिसमें संदिग्ध अधिवृक्क अपर्याप्तता होती है। शून्य से 3 गुना अधिक।
अंत में, वे कहते हैं, "हमारा डेटा इंगित करता है कि कोर्टिकोट्रॉफिन उत्तेजना के लिए एक कम कोर्टिसोल प्रतिक्रिया आवश्यक रूप से अधिवृक्क अपर्याप्तता को प्रतिबिंबित नहीं करती है, क्योंकि गंभीर रूप से बीमार रोगियों में कोर्टिसोल का उत्पादन कम नहीं होता है और कोर्टिसोल निकासी का दमन बनाए रखता है। हाइपरकोर्टिसोलिमिया। "इसलिए, हमारे परिणाम यह समझाने में मदद कर सकते हैं कि ट्राइसेप्स के साथ रोगियों में 200 मिलीग्राम हाइड्रोकॉर्टिसोन के दैनिक प्रशासन के प्रभाव की जांच करने वाले परीक्षण (कोर्टिकोट्रॉफिक उत्तेजना के लिए एक कम कोर्टिसोल प्रतिक्रिया के आधार पर) ने परस्पर विरोधी परिणाम दिए हैं। "
अंत में, लेखकों का निष्कर्ष है कि गंभीर रूप से बीमार रोगियों को आईसीयू में भर्ती कराया गया था, उनके चयापचय में कमी से असामान्य रक्त कोर्टिसोल के स्तर को समझाया जा सकता है। इस खोज में आईसीयू में भर्ती मरीजों में अधिवृक्क अपर्याप्तता और इसके उपचार के निदान के संभावित निहितार्थ हैं।
स्रोत: www.DiarioSalud.net
